Layanan Pendaftaran Peserta Referral

Silakan isi form di bawah ini untuk mendaftar sebagai peserta referral

Data Pribadi

Nomor KTA *

Masukkan nomor KTA anggota yang terdaftar.

Nama Lengkap *

Sesuaikan dengan nama pada data anggota.

Email *

Akun portal (username & password) akan dikirimkan ke email ini setelah pendaftaran disetujui.

Nomor HP / WhatsApp *

Nomor telepon atau WhatsApp aktif yang dapat dihubungi.

Data Rekening Bank

Nomor Rekening BNI *

Nama Pemilik Rekening *

Harus sesuai dengan nama anggota terdaftar.

Klik gambar untuk memperbarui

Kode Keamanan *

Setelah mendaftar, data Anda akan diverifikasi oleh sekretariat. Anda akan mendapat notifikasi setelah verifikasi selesai.